Źródło: Pixabay

Badania – czym to się je?

W moich artykułach często zamieszczam przypisy ze źródłami, na których opieram to, co staram się Wam przekazać. Nie jest to standardowy zabieg w “publicystyce popularnonaukowej”. Na ogół w tego typu artykułach nie trzeba podawać źródeł, a czytelnik powinien zaufać autorowi, że ten potraktował temat z należytą starannością. Tyle w teorii, która być może kiedyś się sprawdzała. 
Dzisiaj mamy internet – błogosławieństwo i przekleństwo naszych czasów. Nie wiemy kto siedzi po drugiej stronie monitora. Nie wiemy kim jest i jakie ma przygotowanie do pisania na tematy naukowe. 
Ludzie nauczyli się wyszukiwać badania w bazach takich jak Elsevier, Springer czy PubMed. Jest jednak coś, co w dalszym ciągu pozostaje zarezerwowane dla dość wąskiej grupy osób, mianowicie przygotowanie do ich zrozumienia. 
Tragiczne w tym wszystkim jest to, że dostęp do większości badań jest ograniczony, a jedyne co może przeczytać osoba bez dostępu instytucjonalnego albo wykupionego, to kilku-zdaniowy wyciąg (szczerze wątpię czy ktoś wyda 40 czy 60 dolców, żeby przeczytać całość). 
Wyciąg z badania nie ma żadnej wartości i na dobrą sprawę, na jego podstawie można tylko stwierdzić, czy konkretne badanie jest tym, którego szukamy.  Dla bardzo wielu osób, przeczytanie wyciągu jest wystarczającym “zapoznaniem się” z badaniem. Metodyka i jakość badań ich nie obchodzi. Nie obchodzą ich też np. wnioski pośrednie, które można przeczytać tylko w pełnej publikacji. 

Podam Wam przykład dlaczego jest to takie istotne: Jerzy Zięba w drugiej części swojej książki, w rozdziale dotyczącym cholesterolu przedstawia czytelnikowi dość szokujące badania, w których autorzy zauważają związek pomiędzy niskim, całkowitym cholesterolem, a zwiększoną śmiertelnością u osób w wieku 71-93 lat1)Schatz IJ, Masaki K, Yano K, Chen R, Rodriguez BL, Curb JD.
Cholesterol and all-cause mortality in elderly people from the Honolulu Heart Program: a cohort study.
Lancet. 2001 Aug 4;358(9279):351-5.
. Dla osoby czytającej książkę wniosek jest oczywisty – niski cholesterol równa się wcześniejsza śmierć.

Niestety nie ma to nic wspólnego z prawdą. Jerzy Zięba nie informuje swojego czytelnika, że badacze w publikacji jasno stwierdzają, że w grupie osób w wieku 71-93 lat, znajdują się ludzie, którzy z natury mają niski cholesterol, ponieważ ci, którzy mają wysoki umierają na ogół wcześniej i wieku 75+ statystycznie w ogóle nie dożywają.

Autorzy piszą wprost o bezpośrednim związku wysokiego cholesterolu całkowitego ze zwiększoną śmiertelnością w grupie młodszej niż 65 lat. Te dwa krótkie zdania w 5-stronicowym dokumencie są zatem decydujące dla zrozumienia jego całości.
Te zdania można znaleźć jednak tylko w pełnym tekście badania, a nie w jego wyciągu. Przy okazji to kolejny dowód na manipulacje Zięby i ogłupianie czytelnika. 

Ja Was ogłupiać nie chcę, więc niezwykle ważne jest dla mnie, żebyście mi zaufali – większość z Was, nawet gdyby chciała, i tak nie jest w stanie sprawdzić badań, które cytuję (bo nierzadko pełny dokument jest po prostu chroniony i nie zdobędziecie do niego dostępu)
Żeby zbudować to niezbędne zaufanie między Wami a mną, a zarazem pokazać wam, jak pozornie nieistotne czynniki mogą wpływać na przebieg i wynik badania, omówię w tym wpisie podstawy metodologii badawczej i ciekawe efekty psychologiczne, które istotnie rzutują na jakość prac naukowych. 

Jakie rodzaje badań badań przeprowadza się w medycynie?

Zasadniczo w medycynie stosuje się dwa typy badań: badania epidemiologiczne oraz badania kliniczne. Ponieważ cytuje dość często obydwa te rodzaje, najpierw krótko je omówię, żebyście wiedzieli, w jakim celu się je w ogóle przeprowadza i jak są (mniej-więcej) skonstruowane. 

Badania epidemiologiczne

To na ogół badania obserwacyjne czyli takie, w które uczestnicy nie są bezpośrednio zaangażowani. 
W badaniach epidemiologicznych rozróżnia się ponadto badania przekrojowe i badania podłużne:

  • O badaniach przekrojowych mówi się, kiedy występowanie konkretnego zjawiska bada się w określonym punkcie czasu. Badaniem przekrojowym będzie zatem np. określenie chorobowości (liczby chorych na konkretną chorobę w danej chwili, na ogół w przeliczeniu na 100.000 osób)
  • W badaniach podłużnych decydującą rolę odgrywa przedział czasu. Badania podłużne w medycynie stosuje się np. po to, aby określić, czy występowanie konkretnej choroby, w określonym przedziale czasu utrzymuje się na stałym poziomie, spada lub może wzrasta. 

Badania epidemiologiczne to najczęściej badania retrospektywne, czyli korzystające z danych zebranych w przeszłości, a nie z uzyskiwanych w czasie trwania badania. 


Badania interwencyjne

Badanie interwencyjne oznacza poddanie uczestnika badania jakiejś interwencji (np. podaniu leku bądź zabiegowi) i obserwowanie jej efektu. 
Badania interwencyjne są z natury prospektywne, co oznacza, że dane zbierane są w trakcie badania. Istnieje wiele typów badań interwencyjnych, ale wszystkie powinny być przeprowadzane według tzw. “złotego standardu”, ponieważ to wtedy ich wartość jest największa i z dużym prawdopodobieństwem wynik takich badań można ekstrapolować (przenieść) na większe populacje. Oczywiście im więcej uczestników bierze udział w badaniu interwencyjnym (czy obserwacyjnym), tym większą siłę ma takie badani i tym bardziej prawdopodobne, że zaobserwowane zjawiska nie są efektem przypadku. 
Badania przedkliniczne i kliniczne to właśnie badania interwencyjne. 

Złoty standard

W zasadzie termin “złoty standard” jest nie poprawny. W języku angielskim używa się zwrotu “gold standard” a w niemieckim “Goldstandard”. W obu przypadkach polskie tłumaczenie to “standard złota” i odnosi się de facto do systemów walutowych. Zasadą takich systemów jest przypisanie pieniądzu konkretnej wartości w złocie. 
Świat naukowy zapożyczył ten termin, lecz nie wiadomo z jakich przyczyn po polsku przechrzczono “standard złota” na “złoty standard”.  
W badaniach reguła złotego standardu przypomina tę bankową zasadę – każdemu badaniu, spełniającemu określone standardy można przypisać wartość. Badanie, które te wytyczne spełnia jest zatem wartościowe, w przeciwnym wypadku jest badaniem o niskiej lub żadnej wartości. 
W przypadku badań klinicznych (ale nie tylko) za złoty standard uważa się badania randomizowane z podwójną, ślepą próbą. Złoty standard nie jest wcale “najwyższym standardem” – np.  badania potrójnie zaślepione są standardem wyższym od “złotego”. 

Randomizacja

Randomizacja oznacza przypadkowe przypisanie uczestników badania do grupy badawczej (otrzymującej lek) lub grupy kontrolnej (otrzymującej placebo lub nieleczonej).
Randomizacja jest niezwykle istotna i pozwala uniknąć wielu czynników, które znacząco wpływają na przebieg badania.
Randomizacja eliminuje tak zwane obciążenia (ang.: bias).

  • obciążenie selekcji (selection bias) – badacz który nie stosuje randomizacji a sam przydziela uczestników do grup kontrolnej i badawczej może bardzo łatwo zmanipulować wynik badania. Najbardziej oczywistym przykładem błędu selekcji będzie przypisanie pacjentów w bardziej zaawansowanym stopniu choroby do grupy kontrolnej a tych mniej chorych do grupy badawczej. Wynik badania jest wówczas oczywisty – lek daje tylko pozornie dobre wyniki, ale tylko dlatego, że nasilenie choroby od początku badania jest i tak znacznie mniejsze w grupie która dostaje lek. Randomizacja niweluje zatem możliwość obciążenia badania nieprawidłowościami selekcji.
  • obciążenie przypadkowe (accidential bias) – powstaje na ogół w sposób nieświadomy i raczej nie ma na celu manipulacji wynikiem badania, ale może na niego wpłynąć. Kiedy przydział nie jest losowy, nie można mówić o tym, że czynniki rokownicze rozłożone są przypadkowo. Dla przykładu badacz który testuje lek na cukrzycę rozdziela uczestników badania na grupy i (niecelowo) umieszcza w grupie badawczej większą liczbę osób otyłych. Otyłość znacznie wpływa na przebieg cukrzycy, więc prawdopodobnie efekt leku będzie słabszy niż w rzeczywistości (tzn. gdyby grupy były identyczne). Randomizacja powoduje, że prawdopodobieństwo umieszczenia osoby otyłej w grupie kontrolnej jest identyczne jak prawdopodobieństwo przypisania jej do grupy badawczej. Rozkład cech uczestników badania jest zatem z dużym prawdopodobieństwem rozkładem Gaussa (czyli takim jak występuje we wszystkich zjawiskach naturalnych). Badanie randomizowane prawdopodobnie nie jest zatem obciążone błędem przypadkowym. 

Istnieją różne typy badań randomizowanych np. z grupami równoległymi (przez cały okres badania grupa kontrolna pozostaje grupą kontrolną, a grupa badawcza grupą badawczą), czy z grupami naprzemiennymi (w połowie badania grupa badawcza zamienia się w grupę kontrolną, a grupa kontrolna w grupę badawczą). 

Podwójnie ślepa próba 

Podwójne zaślepienie oznacza, że żadna z osób mających wpływ na przebieg badania nie wie, czy uczestnik znajduje się w grupie kontrolnej, czy w grupie badawczej. 
Ani sam uczestnik, ani lekarz, ani pielęgniarka, ani nikt inny kto mógłby zmanipulować badanie, nie wie zatem kto dostaje lek z badaną substancją. Zaślepienie wyklucza wpływ kilku efektów psychologicznych na przebieg i wynik eksperymentu (o tym później). 
Zaślepione są również osoby zbierające dane.
Badanie może być również potrójnie zaślepione. Wówczas nawet osoby analizujące wyniki są zaślepione, a odślepienie badania następuje dopiero po jego zakończeniu i przeanalizowaniu danych. Dopiero na tym etapie, kiedy wszystkie dane są już zebrane i opisane, porównuje się grupy i ew. uznaje się (lub nie) przewagę leku nad placebo/brakiem terapii.
W określonych sytuacjach, jak np. nagłe pogorszenie stanu zdrowia uczestnika badania po podaniu leku, istnieje możliwość oślepienia badania przed jego zakończeniem. 

Placebo 

Bardzo ważne jest rozróżnienie grupy kontrolnej od grupy placebo (dlatego do tego momentu nie używałem zwrotu grupa placebo) oraz leku placebo od efektu placebo. 
Grupa kontrolna wcale nie musi być grupą przyjmującą placebo. Czasem jest to wręcz niemożliwe. Jeżeli badamy wpływ jakiegoś zabiegu interwencyjnego, np. operacji nie możemy utworzyć grupy placebo. Przecież nie rozetniemy brzucha pacjenta i nie zaszyjemy go z powrotem, tylko po to, żeby myślał, że zastosowaliśmy terapię. Często grupa kontrolna to po prostu grupa nie leczona w ogóle, lub grupa historyczna (dane pacjentów, którzy kiedyś, gdzieś byli jakoś leczeni). Oczywiście najwyższym standardem są badania z grupą placebo.
Działanie leku placebo nie powinno być stawiane na równi z psychologicznym efektem placebo (którym zajmę się w dalszej części). 
Lek placebo działa również w sposób fizjologiczny, dlatego równie ważne jest stosowanie substancji i grupy placebo w badaniach na zwierzętach. Badając lek nie jesteśmy w stanie bezsprzecznie stwierdzić, czy obserwowany przez nas efekt jest faktycznie działaniem substancji aktywnej badanego leku, czy może na przykład obserwowane działanie to tylko skutek podania płynu (jeżeli lek podawany jest w kroplówce). Sam fakt podawania zastrzyku, związany z tym ból i stres (szczególnie w przypadku zwierząt) często nie pozostaje bez wpływu na procesy fizjologiczne, a przez to na metabolizm i działanie leku. 
Zaślepienie badań powoduje, że uczestnicy badania doświadczają dokładnie tych samych procedur – jedyna różnica to obecność substancji aktywnej lub jej brak w podawanym leku. Oczywiście aby utrzymać zaślepienie przez cały czas trwania badania personel medyczny otrzymuje już przygotowane leki i placebo różniące się tylko numerem, który na stałe przypisany jest do konkretnego uczestnika. 

Przykład
Badania Cammerona i Paulinga nad zastosowaniem witaminy C w leczeniu pacjentów onkologicznych w stanie terminalnym wykazało czterokrotne przedłużenie średniego czasu przeżycia pacjentów po zastosowaniu wlewów z witaminy C 2)Cameron E, Pauling L.
Supplemental ascorbate in the supportive treatment of cancer: Prolongation of survival times in terminal human cancer.
Proc Natl Acad Sci U S A. 1976 Oct;73(10):3685-9. PubMed PMID: 1068480; PubMed Central PMCID: PMC431183.

Badanie nie spełniało żadnego z założeń “złotego standardu”: nie było randomizowane i zaślepione. Grupa kontrolna była grupą historyczną nie przyjmującą żadnego leczenia ani placebo. 
Żadne późniejsze badanie randomizowane kontrolowane badanie nie potwierdziło podobnego efektu. Obserwacje badaczy były wypadkową bardzo wielu, nakładających się na siebie błędów metodologicznych.

Badania przytaczane przez Jerzego Ziębę w jego książce. 


Przebieg badania

Badanie rozpoczyna się w zasadzie w momencie w którym w głowie badacza zrodzi się pomysł. Jak powstaje pomysł? Nie ma na to reguł, ale można wyróżnić kilka czynników, które mogą taki pomysł podsunąć:

  • podstawy teoretyczne (czysto-teoretyczna wiedza może dawać przypuszczenia co do wpływu konkretnej substancji lub np. zjawiska fizycznego na stan patologiczny)
  • badania na pojedynczych komórkach i zwierzętach (w zasadzie jedyna metoda odkrywania nowych leków)
  • efekty uboczne leku (zaobserwowany efekt uboczny może być porządnym efektem terapeutycznym w innej chorobie)
  • przypadkowe efekty terapeutyczne (np. lek na chorobę A wpływa na współistniejącą chorobę B)
  • i wiele innych…

Kiedy mamy już pomysł na badanie, można przejść do jego projektowania. 

Projektowanie badania

Każde badanie powinno opierać się na przygotowanym przed rozpoczęciem eksperymentu projekcie. Często już na tym etapie ujawniają się problemy, które nie pozwalają na przeprowadzenie badania. 
Nad projektem badania pracuje na ogół wielu specjalistów (np. w przypadku leku będą to m.in. farmaceuci, biochemicy, lekarze czy biostatystycy), a jego opracowanie może trwać nawet wiele miesięcy. 
Na etapie projektowania ustala się również najlepiej pasujący do badanego problemu model badawczy (badania obserwacyjne/interwencyjne randomizowane/nierandomizowane, kontrolowane/niekontrolowane etc.)
Wybór rodzaju badania będzie miał również decydujący wpływ na siłę (wartość) badania, przy czym jej rozkład wygląda następująco (według rosnącej siły):

  1. badanie pojedynczego przypadku bez kontroli
  2. badanie pojedynczego przypadku z kontrolą historyczną 
  3. analiza indeksów z baz danych
  4. pojedyncze badanie obserwacyjne z grupą kontrolną 
  5. pojedyncze nierandomizowane badanie kliniczne z historyczną grupą kontrolną
  6. pojedyncze, randomizowane badanie kliniczne z grupą kontrolną
  7. metaanaliza wielu randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych 

Projekt musi być oczywiście bardzo dobrze przemyślany i łączyć w sobie wysokie standardy metodologiczne z przystępnym dla uczestników przebiegiem. Jeżeli badanie jest zbyt uciążliwe, ciężko jest znaleźć odpowiednią ilość ochotników, a dodatkowo wielu z nich odstąpi od udziału w badaniu w jego trakcie.
Często wycofywanie się uczestników zmusza badaczy do przerwania badania. Kiedy taki eksperyment mimo wszystko zostanie zakończony, ale odsetek wycofań będzie duży, badanie znacznie traci na swojej sile (z powodu małej ilości danych).

Projekt każdego badania klinicznego musi być pozytywnie zaopiniowany przez Komisję Biotyczną.

Wybór uczestników badania 

Ten punkt jest dosyć oczywisty, ale jednocześnie najtrudniejszy do zrealizowania. Uczestnicy badania w obu grupach powinni być jak najbardziej podobni. Kiedy badanie nie uwzględnia grupy kontrolnej, bądź jest badaniem epidemiologicznym wybrani uczestnicy powinni odzwierciedlać rozłożenie istotnych cech w populacji.  Faktory na które bezwzględnie należy zwrócić uwagę to:

  • wiek
  • płeć
  • waga/BMI
  • choroba i stan jej zaawansowania
  • czynniki ryzyka (ciśnienie, nadwaga, używki, choroby towarzyszące etc.)
  • inne czynniki mogące mieć wpływ na efekty badania

Nie jesteśmy oczywiście w stanie znaleźć chociażby dwóch takich samych osób, dlatego grupy też nigdy nie będą identyczne. Im bardziej grupa kontrolna przypomina grupę badawczą, tym większa jest siła badania.
Również na tym etapie może wkraść się błąd (information bias). Wiele danych zbiera się na podstawie wywiadu z uczestnikiem (używki, podatność na infekcje, występowanie i nasilenie bólu etc.), dlatego trzeba brać pod uwagę, że udzielone przez pacjenta informacje nie zawsze muszą odpowiadać rzeczywistości.
Istnieją również badania, które w całości są badaniami ankietowymi – trzeba na nie zawsze patrzeć przez pryzmat powyższego. 

Przykład
Amerykańskie badania epidemiologiczne mające na celu określenie liczby zgonów w następstwie krwawień z przewodu pokarmowego wskutek przewlekłego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). W badaniu nie uwzględniono kryterium wieku, a otrzymaną na podstawie analizy 4.258 wpisów z bazy danych ARAMIS śmiertelność ekstrapolowano do całej populacji przyjmującej przewlekle NLPZ. Wyliczona śmiertelność wynosiła 59/milion.3)Singh G, Triadafilopoulos G.
Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications.
J Rheumatol Suppl. 1999 Apr;56:18-24. Review. PubMed PMID:10225536

Badacze hiszpańscy zauważyli, że śmiertelność w wyniku stosowania NLPZ jest ściśle skorelowana z wiekiem. Ekstrapolacja śmiertelności pacjentów z uwzględnieniem grup wiekowych dała wynik o 58% niższy.4)Lanas A, Perez-Aisa MA, Feu F, Ponce J, Saperas E, Santolaria S, Rodrigo L, Balanzo J, Bajador E, Almela P, Navarro JM, Carballo F, Castro M, Quintero E; Investigators of the Asociación Española de Gastroenterología (AEG).
A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroidal antiinflammatory drug use.
Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1685-93. PubMed PMID: 16086703.
Dane badaczy hiszpańskich pochodziły z 269 szpitali (ponad 90.000 przypadków krwawień z przewodu pokarmowego)

Wyniki badań amerykańskich są przytaczane przez Jerzego Ziębę w jego książce. O hiszpańskich i brytyjskich, które dały wynik zupełnie inny milczy.


Efekty psychologiczne wpływające na przebieg i ocenę badania.

Efekty psychologiczne mają najsilniejszy wpływ na parametry oceniane subiektywnie przez pacjenta lub obserwatora. Do takich parametrów należy m.in. ból czy zachowanie pacjenta. Parametry mierzalne (np. wyniki badań laboratoryjnych) nie podlegają aż tak silnemu wpływowi podświadomości. Na przebieg i wynik badania może wpływać wiele efektów psychologicznych. Najistotniejsze z nich to:

  • Efekt placebo
  • Efekt nocebo
  • Efekt Rosenthala (Pigmaliona)
  • Efekt Hawthorne’a 

Efekt placebo 

W badaniach klinicznych psychologiczny i fizjologiczny aspekt efektu podania leku placebo nie są rozróżniane. Ostatecznie efekt placebo daje możliwość oceny faktycznej skuteczności leku. Jeżeli po zastosowaniu leku zaobserwowano poprawę u 80% badanych, a po zastosowaniu placebo u 30% to można zakładać, że faktyczne działanie leku poprawiło stan zdrowia 50% pacjentów (z powodu zaślepienia efekt placebo w obu grupach powinien być podobny). Nie jest to w stu procentach zgodne z prawdą – na pacjenta który rzeczywiście, w sposób fizjologiczny doświadcza działania leku, efekt placebo działa silniej. Jeżeli lek faktycznie działa, a uczestnik badania czuje realną poprawę, to podświadomość działa na niego jeszcze silniej. 
Efekt placebo może odpowiadać za 20-80% efektu leku, a opisałem go nieco bardziej szczegółowo we wpisie o homeopatii.

Efekt nocebo 

Efekt nocebo to efekt negatywnego placebo. W praktyce oznacza to, że im więcej wiemy o możliwych objawach niepożądanych leku lub terapii, tym częściej ich doświadczymy. Efekt nocebo jest efektem równie silnym jak efekt placebo. W badaniach klinicznych jest to efekt bardzo istotny: teoretyczne skutki uboczne badanych leków znane są tylko z obserwacji na zwierzętach lub oparte na domysłach (podobna do innego, stosowanego już leku budowa chemiczna lub mechanizm działania). Oczywiście uczestnik badania musi być poinformowany o możliwych skutkach ubocznych. Ostatecznie ich wystąpienie może być efektem nocebo, który, mimo wszystko, zostanie następnie zamieszczony w informacji o produkcie. To z kolei może generować na tej samej zasadzie objawy niepożądane u pacjentów stosujących lek już po jego skomercjalizowaniu. Dlatego objawy takie jak bóle głowy, bóle brzucha, osłabienie, nudności, wymioty, biegunki, zaparcia etc. znajdziemy w ulotce prawie każdego leku, choć wysoce prawdopodobne, że lek ich wcale nie powoduje. 
Efekt nocebo również opisałem szczegółowo we wpisie o homeopatii.

Przykład
Homeopatia łączy w sobie efekt nocebo jak i “fizjologiczny” oraz psychologiczny efekt placebo. Terapeuta homeopata przedstawia pacjentowi lek homeopatyczny jako lek o sprawdzonym, silnym działaniu, który w dodatku nie wywołuje objawów niepożądanych. Mechanizm terapii homeopatycznej opiera się na bardzo częstym przyjmowaniu “leku” który należy ssać. Efektem jest wzmożona produkcja śliny, co znacząco wpływa na czas trwania np. infekcji gardła. 
Nałożenie się wszystkich powyższych efektów powoduje, że osiągnięcie efektu terapeutycznego jest często możliwe. Z drugiej strony, efekt jest często pozorny, a procesy patologiczne w organizmie postępują w niezmienionym tempie. Jest to zagrożenie o którym powinien pamiętać każdy dobry homeopata. 

Efekt Rosenthala 

Często stawiany na równi z efektem Pigmaliona jest czymś w rodzaju samospełniającej się przepowiedni. Oczekiwania obserwatora mogą wpływać na jego subiektywną ocenę stanu zdrowia lub zachowania badanego. Efekt Rosenthala można opisać jako: “widzisz to co chcesz widzieć”, a w przypadku badań na lekach: “nieważne co mówi pacjent, ten nowy lek jest i tak lepszy”.
Efekt Rosenthala można “odfiltrować” zaślepiając badania – obserwator wie, że połowa badanych przyjmuje “tabletki z cukrem”, nie wie tylko która połowa, co sprawia, że jego obserwacje są ostrożniejsze.

Efekt Hawthorne’a

Efekt Hawthorne’a opisuje dość ciekawe zjawisko – osoby obserwowane zmieniają swoje naturalne zachowanie. W badaniach, zarówno obserwacyjnych jak i klinicznych może to istotnie modulować obserwowany efekt. 
Uczestnicy badań wykazują np. silniejsze niż na co dzień przestrzeganie zaleceń terapeutycznych (tzw. compliance). To z kolei może prowadzić do niewłaściwej oceny badanej interwencji – efekt leku może być znacznie nasilony (np. stosowaniem się do zaleconej diety)
Również ten efekt jest skutecznie niwelowany podwójnym zaślepieniem. 

Przypisy   [ + ]

1. Schatz IJ, Masaki K, Yano K, Chen R, Rodriguez BL, Curb JD.
Cholesterol and all-cause mortality in elderly people from the Honolulu Heart Program: a cohort study.
Lancet. 2001 Aug 4;358(9279):351-5.
2. Cameron E, Pauling L.
Supplemental ascorbate in the supportive treatment of cancer: Prolongation of survival times in terminal human cancer.
Proc Natl Acad Sci U S A. 1976 Oct;73(10):3685-9. PubMed PMID: 1068480; PubMed Central PMCID: PMC431183.
3. Singh G, Triadafilopoulos G.
Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications.
J Rheumatol Suppl. 1999 Apr;56:18-24. Review. PubMed PMID:10225536
4. Lanas A, Perez-Aisa MA, Feu F, Ponce J, Saperas E, Santolaria S, Rodrigo L, Balanzo J, Bajador E, Almela P, Navarro JM, Carballo F, Castro M, Quintero E; Investigators of the Asociación Española de Gastroenterología (AEG).
A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroidal antiinflammatory drug use.
Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1685-93. PubMed PMID: 16086703.

Dodaj komentarz

avatar
  Subscribe  
Powiadom o