Niesteroidowe leki przeciwzapalne według Jerzego Zięby

Z zamiarem przeanalizowania książki Pana Zięby nosiłem się już od dłuższego czasu. Początkowo zabrałem się do tego ze złej strony i zająłem się komentowaniem jej pierwszych stron. Po napisaniu wcale nie najkrótszego opracowania wstępnych rozdziałów stwierdziłem, że nie ma to sensu, i że nie będę tego publikował. Dlaczego? – bo we wstępie nie znajdziemy prawie nic o czym można by podyskutować. Anonimowe sytuacje, zdarzenia z życia Autora, niczym niepoparte prywatne teorie, kilka szokujących słów mających zapewne na celu wzbudzenie zainteresowania w czytelniku.Wprawdzie można by dyskutować nad metodami które poznamy już we wstępie książki – jak np. zakwaszanie żołądka w przebiegu choroby refluksowej. Można by przytaczać badania które zdecydowanie temu przeczą. Można by też “na chłopski rozum” – czyli metodyką często używaną przez Autora – wytłumaczyć, że to po prostu brednie. Ale po co? W tej części książki znajdziemy raczej przemyślenia autora – ma prawo mieć takie zdanie. Ma prawo napisać to w książce i ma również prawo, jeżeli zachoruje kiedyś na refluks leczyć go przez zakwaszanie żołądka.
Wolałbym skupić się na fragmentach książki w których Autor wspiera się badaniami naukowymi, a takie znajdziemy jeszcze we wstępie. Dotyczą one śmiertelności podczas stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Pominę więc m.in. osobliwą teorie na temat przyczyn nowotworów, chelatację i nonsens zakwaszania soku żołądkowego w chorobie refluksowej żeby jak najszybciej przejść do niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).
Niestety nie zgadzam się z Panem Ziębą, że tłumacząc czytelnikowi funkcjonowanie naszego organizmu można wszystko bardzo uprościć – autor twierdzi, że jego czytelnik nie musi nawet wiedzieć czy przytaczana przez niego substancja jest hormonem czy enzymem.
Czasem, żeby faktycznie zrozumieć jak konkretne substancje działają na nasz organizm trzeba zagłębić się w szczegóły.
Jako, że NLPZ to jedne z najczęściej stosowanych leków po prostu warto poznać mechanizm ich działania który opisałem tutaj.


Śmiertelność przy przewlekłym stosowaniu NLPZ


Powikłania występują praktycznie tylko z powodu długotrwałego zażywania NLPZ


Pomijając możliwe alergie polekowe oraz stosowanie NLPZ niezgodnie z zaleceniem lekarskim (lub ulotką w przypadku leków bez recepty) powikłania przy stosowaniu NLPZ występują prawie wyłącznie podczas stosowania przewlekłego.
Każdy NLPZ który możemy kupić bez recepty zawiera w ulotce informacje, o konieczności skontaktowania się z lekarzem, jeżeli objawy nie ustąpią po określonej liczbie dni, jeżeli przyjmujemy inne NLPZ, jeżeli cierpimy na choroby układu krwionośnego lub chorobę wrzodową żołądka itp. Informacja ta ma na celu wykluczenie przewlekłego stosowania NLPZ bez opieki lekarskiej lub w stosowania przez osoby należące do grupy podwyższonego ryzyka.

Według badań przytoczonych przez Pana Ziębę NLPZ zbierają w USA rokrocznie żniwa w postaci 16 500 zgonów. Pomijając już kwestie tego, że badań na temat śmiertelności wskutek zażywania jakiegokolwiek leku nie powinno się przenosić z gruntu amerykańskiego na grunt polski (inny system opieki zdrowotnej, inne zasady wydawania recept, inne procedury medyczne a nawet inne leki) to badanie które wybrał Pan Zięba, żeby ukazać jak niebezpieczne są NLPZ jest nieco niefortunne.

Badanie „Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications” )1)Singh G, Triadafilopoulos G.
Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications.
J Rheumatol Suppl. 1999 Apr;56:18-24. Review. PubMed PMID:10225536.
(Epidemiologia powikłań żołądkowo-jelitowych wywołanych przez NLPZ) jest dosyć specyficzne.
Opiera się ono na informacjach zgromadzonych w bazie danych ARAMIS (Arthritis, Rheumatism, and Aging Medical Information System). W momencie przeprowadzania badania baza ARAMIS zawierała informacje o 4,258 pacjentach amerykańskich cierpiących na choroby reumatyczne i w związku z tym chronicznie przyjmujących NLPZ. W grupie tej zanotowano w okresie badania 19 zgonów (spowodowanych powikłaniami żołądkowo-jelitowymi) i tą liczbę ekstrapolowano (przeniesiono) do całej populacji amerykańskiej (oczywiście z podobnymi problemami zdrowotnymi). W efekcie otrzymano liczbę 16.500 zgonów rocznie.
Gdzie zatem błąd? Nie zastosowano kryterium wieku i przebiegu choroby.
Żeby zobrazować jak bardzo wpływa to na wyniki badania posłużę się prostym przykładem:
Załóżmy, że badamy grupę 100 pacjentów z konkretną chorobą i przyjmujących konkretny lek z których w trakcie badania umiera 10. Możemy zatem wyciągnąć wniosek, że na 1000 pacjentów umrze 100.
W trakcie badań zauważyliśmy jednak, że wszyscy pacjenci którzy zmarli byli starsi niż 60 lat a grupa ta stanowiła 50% naszych pacjentów.
Czyli możemy powiedzieć, że mamy 2 grupy pacjentów:

  • 50 osób w wieku <60 lat w której nie zmarł nikt oraz
  • 50 osób w wieku >60 lat w której zmarło 10 osób.

W naszym badaniu z ogólnej liczby badanych zmarło 10%.
Zastosujmy to teraz do miliona osób: 10% * 1000000 = 10 000
Teraz weźmy pod uwagę, że w tym milionie osób tylko 30% jest starszych niż 60 lat a to odpowiada 30 000 osobom.
Z tej grupy, jak zauważyliśmy umiera 20% (10 osób na 50) czyli: 20% * 30 000 = 600
I tak po zastosowaniu kryterium wieku (czyli czegoś, czego nie uczynili autorzy wspomnianego badania) otrzymaliśmy śmiertelność na poziomie 600 osób na milion, a nie 10 000 które uzyskalibyśmy nie uwzględniając wieku.
Dalej możemy rozważać kolejne zmienne np. czas zażywania leku i możemy dojść do wniosku, że z grupy osób w wieku >60 lat zmarły 2 osoby które przyjmowały lek mniej niż 2 lata i aż 8 osób które przyjmowały lek dłużej niż 2 lata. Uwzględniając ten fakt śmiertelność przełożona na całą populacje jeszcze bardziej zmaleje.
Żeby wyniki badań były jeszcze wiarygodniejsze należałoby leczoną przez nas grupę porównać z grupą kontrolną, czyli grupą o podobnych cechach (wiek, choroba, płeć itp.) która nie przyjmuje badanego przez nas leku. Tylko takie badanie pozwoliło by określić śmiertelność spowodowaną podaniem leku. W przypadku leków ogólnodostępnych (jak NLPZ) jest to jednak praktycznie nie możliwe (ale bezwzględnie stosowane w przypadku nowych leków wprowadzanych na rynek)
Mam nadzieje, że tym prostym przykładem wykazałem, jak ważne jest uwzględnienie najważniejszych zmiennych aby badanie miało rzeczywiście wysoką wartość.

W swoim badaniu Singh i Triadafilopoulos pominęli te zmienne. Oczywiście jest to kardynalny błąd, który nie pozwala na przyjęcie przedstawionej w badaniu śmiertelności w następstwie chronicznego stosowania NLPZ.

Podobne badania przeprowadzono również na gruncie europejskim – w Hiszpanii z uwzględnieniem wieku pacjentów i długości terapii. Składały się one z dwóch badań częściowych. Ich wyniki pokrywają się ze sobą, dlatego tutaj omówię tylko jedno z nich.
Dane prezentowane przez badaczy hiszpańskich są nieco aktualniejsze i pochodzą z aż 269 szpitali które reprezentują 77% wszystkich hospitalizacji w Hiszpanii w roku 2001 (już na tym etapie widzimy przewagę nad badaniami amerykańskimi).
Hiszpanie zwrócili uwagę na wiek pacjentów – 89,7% pacjentów, którzy zmarli na powikłania po zastosowaniu NLPZ było w wieku > 60 lat. Z zebranych danych śmiertelność podczas przewlekłego leczenia NLPZ w kształtuje się na poziomie 1200 zgonów rocznie 2)Lanas A, Perez-Aisa MA, Feu F, Ponce J, Saperas E, Santolaria S, Rodrigo L, Balanzo J, Bajador E, Almela P, Navarro JM, Carballo F, Castro M, Quintero E; Investigators of the Asociación Española de Gastroenterología (AEG).
A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroidal antiinflammatory drug use.
Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1685-93. PubMed PMID: 16086703.
w całym kraju (dokładniej 1 na 1200 pacjentów przyjmujących doustnie NLPZ przez okres powyżej 2 lat umrze w efekcie powikłań związanych z terapią)

Porównajmy zatem wyniki badań hiszpańskich i amerykańskich:

  • Według badań amerykańskich w wyniku stosowania NLPZ umiera około 16.500 ludzi rocznie co w odniesieniu do całej populacji amerykańskiej daje nam około 59 zgonów na milion
  • Według badań hiszpańskich w wyniku stosowania NLPZ umiera około 1022 ludzi rocznie co w odniesieniu do całej populacji hiszpańskiej daje nam około 25 zgonów na milion

Wyniki badań hiszpańskich pokrywają się w znacznym stopniu z badaniami pochodzącymi z Wielkiej Brytanii 3)Tramer MR, Moore RA, Reynolds DJ, McQuay HJ.
Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. Pain 2000; 85: 169-82.
4)Blower AL, Brooks A, Fenn GC, Hill A, Pearce MY, Morant S et al.
Emergency admissions for upper gastrointestinal disease and their relation to NSAID use. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 283-91.
według których w wyniku stosowania NLPZ umiera 33,7 osób na milion


Skąd takie rozbieżności ?

W przypadku badań amerykańskich wspomniany przeze mnie błąd w metodyce oceny danych z bazy ARAMIS w oczywisty sposób znacznie zawyża śmiertelność spowodowaną przewlekłym stosowaniem NLPZ. Nie jest to prawdopodobnie jedyny powód dla którego szacowana śmiertelność w USA różni się znacznie od tej określonej przez Hiszpanów i Anglików. W Ameryce zdecydowanie rzadziej stosuje się leki ochronne które w Europie stosowane są znacznie częściej (głównie są to inhibitory pompy protonowej = IPP). Podczas gdy w USA stosuje się IPP u około 29% pacjentów na stałe przyjmujących NLPZ odsetek ten wynosi ponad 50% w Hiszpanii 5)Cryer B.
NSAID-associated deaths: the rise and fall of NSAID-associated GI mortality.
Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1694-5.

Jaka jest śmiertelność w następstwie stosowania NLPZ w Polsce?

Niestety z powodu braku odpowiednich danych nie da się tego jednoznacznie stwierdzić. Na chwilę obecną nie gromadzi/udostępnia się statystyk dotyczących zgonów w czasie terapii NLPZ. Nie dotarłem też do informacji o ilości wystawionych recept na NLPZ których liczbę można by ew. porównać z Hiszpanią lub Wielką Brytanią i przynajmniej w przybliżeniu stwierdzić czy częstotliwość przepisywania NLPZ per capita jest podobna.
Biorąc jednak pod uwagę przepisy i normy obowiązujące w całej Unii Europejskiej można zakładać, że terapie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi są stosowane podobnie jak w Anglii czy Hiszpanii. W związku z tym, że polscy lekarze – jak wynika z badań 6)Jarosław Reguła, Tomasz Wocial, Ewa Kraszewska, Eugeniusz Butruk
Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w Polsce — badanie ankietowe u 38 tysięcy chorych
Gastroenterologia Kliniczna 2011, tom 3, nr 2, 72–78 
– częściej niż w hiszpańscy włączają do terapii IPP (w 59% przypadków) śmiertelność może być nawet niższa. Z tych samych badań wynika również, że 71% ankietowanych miało świadomość z zagrożenia powikłaniami leczenia NLPZ – co jest wynikiem zadowalającym ale nie idealnym.

Porównanie ze śmiertelnością w następstwie zarażenia wirusem HIV i rakiem szyjki macicy.

Pan Jerzy nie informuje czytelnika, że przypadki śmiertelne jako następstwo stosowania NLPZ dotyczą prawie wyłącznie powikłań w następstwie ich długotrwałego stosowania. Wręcz przeciwnie. Można by przypuszczać, że stwierdzenie “16.500 ludzi w USA, którzy zmarli w ciągu jednego roku po zastosowaniu właśnie niesteroidowych leków przeciwzapalnych” sugeruje nam raczej, że zgony nastąpiły po jednorazowym zastosowaniu NLPZ.
Faktem jest, że śmiertelność spowodowana stosowaniem NLPZ w USA w zależności od badań waha się w przedziale 3.200 7)Tarone RE, Blot WJ, McLaughlin JK.
Nonselective nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs and gastrointestinal bleeding: relative and absolute risk estimates from recent epidemiologic studies.  
Am J Ther. 2004 Jan-Feb;11(1):17-25
– 16.500 8)Singh G, Triadafilopoulos G.
Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications.
J Rheumatol Suppl. 1999 Apr;56:18-24. Review. PubMed PMID:10225536.
, przy czym śmiertelność na poziomie 16.500 zgonów rocznie można potraktować jako błędną.
Autor “Ukrytych terapii” nie podaje źródeł skąd zaczerpnął informacje o śmiertelności w następstwie wirusa HIV (16.685 przypadków) oraz raka szyjki macicy (4.441), co (przede wszystkim w przypadku wirusa HIV) jak można zaobserwować z tabeli poniżej 9) Global Burden of Disease Collaborative Network.
Global Burden of Disease Study 2016 (GBD 2016) Results.
Seattle, United States: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), 2017.
ma ogromne znaczenie.

Rok Ilość osób
żyjących z HIV
Ilość nowych Infekcji Ilość zgonów
1990 85.552 63.152 27.345
1991 86.763 58.157 31.913
1992 88.828 53.885 35.973
1993 91.496 50.008 39.887
1994 95.150 46.667 44.261
1995 100.099 43.947 44.675
1996 83.631 46.337 33.208
1997 70.317 49.265 18.944
1998 59.443 52.594 15.483
1999 50.543 56.352 16.637

Przyjrzyjmy się teraz śmiertelności spowodowanej rakiem szyjki macicy 10)Zestawienie wykonane osobiście na podstawie szacunków “Cancer statistics” publikowanych na łamach A Cancer Journal for Clinicians w latach 1990-1999

Rok Ilość nowych zachorowań Ilość zgonów
1990 13.500 6.000
1991 13.000 4.500
1992 13.500 4.400
1993 13.500 4.400
1994 15.000 4.600
1995 15.800 4.800
1996 15.700 4.900
1997 14.500 4.800
1998 13.700 4.900
1999 12.800 4.800

W tym wypadku można potraktować podaną przez autora liczbę (4.441) jako zgodną z oficjalnymi statystykami. Nie sposób jednak nie zauważyć, że zestawienie śmiertelności spowodowanej regularnym stosowaniem najczęściej zażywanej grupy leków, z nowotworem który występuje relatywnie rzadko a w dodatku dotyka tylko kobiety (więc zaledwie połowę populacji) jest nielogiczne. Przypuszczam, że celem tego zabiegu było wzbudzenie w czytelniku szoku i nieuzasadnionego zaniepokojenia – co autorowi w wielu przypadkach z pewnością się udało.


Ja chciałbym podejść do tego tematu nieco bardziej profesjonalnie, więc porównam inne wyniki badań. Mianowicie śmiertelność związaną ze stosowaniem NLPZ, HIV i rakiem szyjki macicy z obszarów nieco nam bliższym (nie tylko geograficznie) czyli z Hiszpanii.
Jak już wiemy w Hiszpanii w roku 2001, analizując bardzo dużą ilości danych oszacowano śmiertelność związaną z przewlekłym stosowaniem NLPZ na 25 zgonów na milion osób 11)Lanas A, Perez-Aisa MA, Feu F, Ponce J, Saperas E, Santolaria S, Rodrigo L, Balanzo J, Bajador E, Almela P, Navarro JM, Carballo F, Castro M, Quintero E; Investigators of the Asociación Española de Gastroenterología (AEG).
A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroidal antiinflammatory drug use.
Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1685-93. PubMed PMID: 16086703.
.
W następstwie wirusa HIV/AIDS w 2001 zmarło 1.63512)HIV/AIDS MORTALITY. SPAIN, 1981-2008
Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social
osób co przy ówczesnej populacji  (41.230.518) przekłada się na około 40 (39,7) zgonów na milion.
W roku 2001 z powodu raka szyjki macicy zmarło w Hiszpanii 549
13)Dane pobrane z bazy danych “Cancer Mortality Database”
World Health Organization
 kobiet. W odniesieniu do ówczesnej populacji daje to około 13 (13,3) zgonów na milion osób (lub około 27 zgonów na milion kobiet)

Porównajmy zatem dane zebrane przez Pana Jerzego (częściowo niepoprawne, częściowo z nieokreślonych źródeł i przedziału czasowego) z danymi zebranymi przeze mnie (pochodzące z jednego kraju, tego samego przedziału czasowego i wiarygodnych źródeł):

  • Według Pana Jerzego w USA:
    • NLPZ są odpowiedzialne za 59 zgonów na milion
    • Wirus HIV odpowiada za 60 zgonów na milion
    • rak szyjki macicy odpowiada za 16 zgonów na milion
  • Według badań hiszpańskich przeanalizowanych przeze mnie
    • NLPZ są odpowiedzialne za 25  14)Lanas A, Perez-Aisa MA, Feu F, Ponce J, Saperas E, Santolaria S, Rodrigo L, Balanzo J, Bajador E, Almela P, Navarro JM, Carballo F, Castro M, Quintero E; Investigators of the Asociación Española de Gastroenterología (AEG).
      A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroidal antiinflammatory drug use.
      Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1685-93. PubMed PMID: 16086703.
      zgonów na milion
    • Wirus HIV odpowiada za 40  15)HIV/AIDS MORTALITY. SPAIN, 1981-2008
      Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social
      zgonów na milion
    • rak szyjki macicy odpowiada za 13 16)Dane pobrane z bazy danych “Cancer Mortality Database”
      World Health Organization
      zgonów na milion

W mojej ocenie Pan Jerzy nie tylko prawdopodobnie zawyżył śmiertelność we wszystkich trzech przypadkach, ale też fałszywie przedstawił stosunek poszczególnych zdarzeń do siebie na wzajem.
Pozostaje mi wierzyć, że nie było to działanie świadome a wynikające z nieudolności w analizie badań.

Przypisy   [ + ]

1, 8. Singh G, Triadafilopoulos G.
Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications.
J Rheumatol Suppl. 1999 Apr;56:18-24. Review. PubMed PMID:10225536.
2, 11, 14. Lanas A, Perez-Aisa MA, Feu F, Ponce J, Saperas E, Santolaria S, Rodrigo L, Balanzo J, Bajador E, Almela P, Navarro JM, Carballo F, Castro M, Quintero E; Investigators of the Asociación Española de Gastroenterología (AEG).
A nationwide study of mortality associated with hospital admission due to severe gastrointestinal events and those associated with nonsteroidal antiinflammatory drug use.
Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1685-93. PubMed PMID: 16086703.
3. Tramer MR, Moore RA, Reynolds DJ, McQuay HJ.
Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. Pain 2000; 85: 169-82.
4. Blower AL, Brooks A, Fenn GC, Hill A, Pearce MY, Morant S et al.
Emergency admissions for upper gastrointestinal disease and their relation to NSAID use. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 283-91.
5. Cryer B.
NSAID-associated deaths: the rise and fall of NSAID-associated GI mortality.
Am J Gastroenterol. 2005 Aug;100(8):1694-5.
6. Jarosław Reguła, Tomasz Wocial, Ewa Kraszewska, Eugeniusz Butruk
Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w Polsce — badanie ankietowe u 38 tysięcy chorych
Gastroenterologia Kliniczna 2011, tom 3, nr 2, 72–78 
7. Tarone RE, Blot WJ, McLaughlin JK.
Nonselective nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs and gastrointestinal bleeding: relative and absolute risk estimates from recent epidemiologic studies.  
Am J Ther. 2004 Jan-Feb;11(1):17-25
9. Global Burden of Disease Collaborative Network.
Global Burden of Disease Study 2016 (GBD 2016) Results.
Seattle, United States: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), 2017.
10. Zestawienie wykonane osobiście na podstawie szacunków “Cancer statistics” publikowanych na łamach A Cancer Journal for Clinicians w latach 1990-1999
12, 15. HIV/AIDS MORTALITY. SPAIN, 1981-2008
Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social
13, 16. Dane pobrane z bazy danych “Cancer Mortality Database”
World Health Organization

2
Dodaj komentarz

avatar
2 Comment authors
Odkryte Terapiejolanta Recent comment authors
  Subscribe  
najnowszy najstarszy oceniany
Powiadom o
jolanta
Gość
jolanta

to może pan jeszcze wytłumaczy dlaczego ludzie muszą brać latami te lekarstwa? Bo gdyby przestali to choroba natychmiast by wróciła wraz z całym szeregiem uciążliwych objawów. A dlaczego by wróciła? Bo te “lekarstwa” niczego nie leczą. A porady Zięby pomagają na stałe pozbyć się refluksu. Ludzie całymi latami wydają pieniądze na owe specyfiki , bo maja wmawiane, że bez nich nie da rady. Sam pan napisał, że brane całymi latami są one szkodliwe. Zięba proponuje wodę z solą kłodawską – to nic nie kosztuje i jest skuteczne. Ludzie nabrali do niego zaufania. To w tej sytuacji dziwi się pan, że… Czytaj więcej »