Źródło: Pixabay

Przediagnozowanie – iść do lekarza czy zostać w domu?

Według WHO zdrowie to nie nieobecność choroby, a stan pełnego, fizycznego, mentalnego i socjalnego dobrostanu. Nie nad definicją zdrowia chciałbym się jednak skupić w tym wpisie, a o sytuacji, kiedy to przychodzimy do lekarza zdrowi, a wychodzimy od niego chorzy – i to nie tylko na papierku. Również według definicji w kilka chwil przestajemy być zdrowi (przynajmniej w odniesieniu do stanu psychicznego). O czym mowa? O przediagnozowaniu (ang.: overdiagnosis).
Już kilkukrotnie spotkałem się z zarzutem, że przediagnozowanie, razem z manipulacjami norm badań laboratoryjnych, są narzędziem lekarzy do “produkowania” chorych. Pomyślałem więc, że warto o tym napisać i przybliżyć Wam nieco ten problem. 

Czym jest przediagnozownie?

Przygotowując się do napisania tego tekstu spotkałem się w „polskim” Internecie z pewnym dysonansem w kwestii przediagnozowania. Zdaje się, że sami fachowcy nie są zgodni co do znaczenia tego terminu, więc na początek warto wytłumaczyć o co w ogóle chodzi.
Dr Czesław Żaba 1)Czesław Żaba, Zbigniew Żaba, Jerzy T. Marcinkowski, Aneta Klimberg
Przediagnozowanie w rozpoznawaniu obrażeń czaszkowo-mózgowych jako błąd diagnostyczny
Overdiagnosis of cranio-cerebral injuries as a diagnisis error.

ARCH. MED. SĄD. KRYM., 2007, LVII, 134-137
ze współpracownikami określa przediagnozowanie jako „rozpoznawanie chorób, obrażeń, których nie ma lub określenia ich jako cięższe (na wyrost) niż są one w rzeczywistości”. Zdaje się, że właśnie na tej publikacji opiera się również radca prawny Michał Badowski, który problem przediagnozowania opisuje dokładnie tymi samymi słowami2)Michał Badowski
Niebezpiecznie nadmierna ostrożność.
http://www.obronalekarzawprocesie.pl, dostęp: 04.12.2018
. O ile nie jestem specjalistą w polskiej terminologii, o tyle angielska jest mi dobrze znana, a obydwaj autorzy tłumaczą przediagnozowanie jako ang.: overdiagnosis, co nijak ma się do problemu, który opisują.
De facto autorzy mylą pojęcie overdiagnosis (przediagnozowanie) z misdiagnosis (błędną diagnozą). Są to pojęcia których mieszać nie należy.
Błędna diagnoza na ogół kojarzy się nam z rozpoznaniem u pacjenta innej choroby niż ta, na którą rzeczywiście cierpi. Jest to błąd dość częsty, chociażby ze względu na bardzo podobną symptomatykę niektórych chorób. Błędną diagnozą będzie nie tylko nierozpoznanie choroby, ale również rozpoznanie choroby u pacjenta który jej nie ma.

Nie ma to natomiast nic wspólnego z przediagnozowaniem, które błędem nie jest i w ten sposób opisywane jest przez prof. Jacka Pietrzyka 3)prof. dr hab. n. med.Jacek J. Pietrzyk
Kiedy usilne dążenie do rozpoznania bardziej szkodzi niż pomaga.
https://www.mp.pl, dostęp: 04.12.2018

Przediagnozowanie to poprawne diagnostycznie wykrycie nieprawidłowości które nie dają żadnych objawów, lub takich które rozwijają się na tyle powolnie, że nie dadzą objawów przez całe nasze życie. 

Skoro diagnoza jest prawidłowa to w czym leży problem?

W przypadku przediagnozowania rozpoznanie lekarza jest trafne. U pacjenta wykazano nieprawidłowość, ale nie ma on bólu, nie jest ograniczony ani fizycznie, ani psychicznie, nie ma żadnych symptomów  – jest zdrowy.

Przediagnozowanie idzie na ogół w parze z rozwojem metod diagnostycznych. Nowoczesne tomografy komputerowe o bardzo wysokiej rozdzielczości potrafią na przykład zobrazować minimalne zatory płucne. Takie zatory nie są przez pacjenta odczuwalne. Co jednak zrobić, gdy taki zator zostanie przypadkiem wykryty? Trzeba działać. Być może była to sytuacja incydentalna, a może zapowiedź poważniejszej zatorowości płucnej.
Sprawdzić można to tylko na jeden sposób – nie leczyć. Oczywiście ani lekarz, ani pacjent nie zgodzą się na takie eksperymentowanie i czekanie, czy pojawi się kolejny, tym razem zagrażający życiu zator, czy też nie. Zaczyna się leczenie.
Problemem okazuje się zatem leczenie osób (ciężko nazwać ich chorymi według wspomnianej definicji), które de facto tego leczenia nie potrzebują. 

Leczenie chorób, o których bez zaawansowanej techniki nigdy byśmy się nie dowiedzieli i które nigdy nie dałyby o sobie znać, wcale nie jest czymś rzadkim. 

Skąd wiemy, że rzeczywiście istnieją pacjenci, którzy nie musieli być leczeni? Odpowiedzią są badania epidemiologiczne.
Jeżeli weźmiemy dwie odpowiednio duże grupy osób, to konkretna choroba wystąpi w nich statystycznie tak samo często, i tyle samo osób na nią umrze. Okazuje się, że kiedy porównamy grupę pacjentów u której zastosowano wczesne badania przesiewowe z grupą, u której takich badań nie przeprowadzono, to w pierwszej grupie wykryjemy znacznie więcej “chorych” niż kiedykolwiek ujawni się w grupie drugiej.
Oznacza to, że w pierwszej grupie są chorzy, którzy o swojej chorobie nigdy by się nie dowiedzieli i nigdy nie wymagali by leczenia.
Ten nadmiar “chorych” to właśnie pacjenci przediagnozowani. 
Przediagnozowanie to bardzo istotny problem we wczesnym rozpoznawaniu nowotworów. W przypadku rozpoznania raka leczenie rozpoczyna się na ogół bez zbędnej zwłoki i nie należy ono ani do przyjemnych, ani do tanich. 
Szacuje się, że to właśnie w przypadku rozpoznania nowotworów często lub nawet bardzo często dochodzi do przediagnozowania. 


Przediagnozowanie jako efekt badań przesiewowych w kierunku chorób nowotworowych. 

Wczesna diagnostyka nowotworów jest zdaniem wielu specjalistów głównym źródłem przediagnozowania, którego skutki mogą mieć znaczący wpływ na życie i zdrowie chorego. 
Pacjent który w ramach wczesnej diagnostyki usłyszy druzgocącą diagnozę – nowotwór – jest załamany. Z drugiej strony pociesza się faktem, że chorobę wykryto we wczesnym stadium, co daje z reguły bardzo dobre rokowanie. Na ogół i pacjent i lekarz uznają to za sukces badań przesiewowych. Co jeśli ten sukces jest tylko sukcesem połowicznym? 
Badania przesiewowe nie powinny przecież powodować nagłego wzrostu zapadalności na daną chorobę – to wbrew logice. Przecież nie jest tak, że wprowadzając nowe badanie przesiewowe nieoczekiwanie wzrasta ilość chorych. Badania przesiewowe nie mają na celu i nie powinny wykrywać większej ilości chorych – ich celem jest zaledwie wcześniejsze ich zdiagnozowanie.
Metody skryningowe powodujące pozorny wzrost liczby chorych niosą za sobą pewne niebezpieczeństwo dla pacjenta (zbędną terapię), jak i dla systemu ubezpieczeniowego (wzrost kosztów). 
Problem ten obrazują kolejne statystyki – wiele badań skryningowych powoduje wzrost incydencji (występowania) choroby, nie wpływając na śmiertelność, czyli de facto nie przynoszą pacjentowi żadnej korzyści. Dodatkowo przediagnozowanie wpływa istotnie na dalsze statystyki, jak np. pięcioletnia przeżywalność. 

Przykład 
W populacji 100.000 mężczyzn nie biorących udziału we wczesnym rozpoznawaniu raka prostaty (np. test-PSA) wykryjemy 1000 progresywnych nowotworów prostaty wyłącznie na podstawie objawów.
440 chorych przeżyje kolejne 5 lat. 5-letnia przeżywalność wyniesie zatem 44%.
W podobnej populacji z użyciem testu PSA wykryjemy dokładnie taką samą ilość nowotworów progresywnych (1000) i dodatkowo 2000 nowotworów nieprogresywnych, które z natury rokują dobrze. Nawet zakładając, że wczesna diagnoza nie zmieniła nic w kwestii przeżywalności, i 5-letnia przeżywalność w przypadku nowotworów progresywnych wyniesie również 44%, to do tej wartości dodajemy jeszcze 2000 chorych z nowotworami nieprogresywnymi (wszyscy przeżyli 5 lat od diagnozy).
Efekt – nie zrobiliśmy zupełnie nic, nie uratowaliśmy żadnego życia, a 5-lenia przeżywalność wzrosła z 44% do 81%. 

Niestety problem przediagnozowania nie jest rozumiany przez wielu lekarzy i pacjentów, a nie jest to problem wyłącznie statystyczny. Choć nawet traktowany w ten sposób, niesie za sobą znaczne zagrożenia. Błędnie można ocenić, że świetnie radzimy sobie z leczeniem nowotworów, a 5-letnia przeżywalność stale rośnie. Owszem rośnie, ale prawdopodobnie nie aż tak dynamicznie, jak wskazywały by na to statystyki. 

Jak częste jest przediagnozowanie?

Żaden lekarz nie jest w stanie ocenić, jak często jego diagnoza jest przediagnozowaniem. 
Przediagnozowania nie da się bowiem ustalić w odniesieniu do indywidualnego pacjenta. W tym celu niezbędne są badania epidemiologiczne porównujące np. śmiertelność na daną chorobę w dwóch grupach: pacjentów korzystających z wczesnego wykrywania i pacjentów u których chorobę wykryto na podstawie objawów. 
Przediagnozowanie jest problemem stosunkowo młodym, więc i badań w tym zakresie jest niewiele. Szacuje się jednak, że pierwsze doniesienia o przediagnozowaniu były potraktowane z nienależytą starannością, a problem może być rzeczywiście dużo poważniejszy niż zakładano. 
Zobaczmy zatem jak szacuje się odsetek osób przediagnozowanych przy użyciu niektórych metod skryningowych:  

  • Kwas wanilinomigdałowy w moczu (wczesne wykrywanie nerwiaka zarodkowego u dzieci) – 50-90%4)Schilling FH, Spix C, Berthold F, Erttmann R, Fehse N, Hero B et a
    Neuroblastoma screening atone year of age.
    N Engl J Med 2002; 346(14): 1047-1053.
    5) Woods WG, Gao RN, Shuster JJ,Robison LL, Bernstein M, Weitzman S et al.
    Screening of infants and mortality due toneuroblastoma.
    N Engl J Med 2002; 346(14): 1041-1046
    6)Hiyama E, Iehara T, Sugimoto T,Fukuzawa M, Hayashi Y, Sasaki F et al.
    Effectiveness ofscreening for neuroblastoma at 6 months of age: a retrospectivepopulation-based cohort study.
    Lancet 2008; 371(9619): 1173-1180.
  • Mammografia (wczesne wykrywanie raka piersi) – 15-20% 7)Marmot MG, Altman DG, Cameron DA,Dewar JA, Thompson SG, Wilcox M.
    The benefits and harmsof breast cancer screening: an independent review.
    Br J Cancer 2013; 108(11): 2205-2240.
  • Test PSA (wczesne wykrywanie raka prostaty) -30-40% 8)Marmot MG, Altman DG, Cameron DA, Dewar JA, Thompson SG, Wilcox M.
    The benefits and harms ofbreast cancer screening: an independent review.
    Br J Cancer 2013; 108(11): 2205-2240.
  • USG (we wczesnym wykrywaniu raka tarczycy) – 50-70% 9)Vaccarella S, Franceschi S,Bray F, Wild CP, Plummer M, Dal Maso L.
    Worldwide thyroid-cancerepidemic? The increasing impact of overdiagnosis.
    N Engl J Med 2016; 375(7): 614-617.
  • CT (we wczesnym wykrywaniu raka płuc u palaczy)- ok. 20% 10)Patz EF, Jr., Pinsky P, Gatsonis C, Sicks JD, Kramer BS, TammemagiMC et al.
    Overdiagnosis in low-dosecomputed tomography screening for lung cancer.
    JAMA Intern Med 2014; 174(2): 269-274.

Trzeba jednocześnie zaznaczyć, że dostępna wiedza na temat przediagnozowania jest skąpa i choć przediagnozowanie z całą pewnością istnieje, w dalszym ciągu nie jesteśmy w stanie jednoznacznie ocenić jego nasilenia i skutków. 


Czy wczesna diagnostyka ma w ogóle sens? 

Tak, tak i jeszcze raz tak. Badania przesiewowe to bardzo wielkie osiągnięcie medycyny, a o ich potencjale nie trzeba dyskutować. 
Problem pojawia się, kiedy nieodpowiednio określimy adresatów badań przesiewowych. Skryning przeprowadza się wśród osób zdrowych, ale mimo to należy je odpowiednio kwalifikować do badania. 
Przykładowo mammografia nie jest zalecana wszystkim kobietom od zakończenia okresu dojrzewania, aż do śmierci, a tylko konkretnym grupom. Dokładniej kobietom w wieku od 40-50 lat do 75 lat. Zarówno przed 40 rokiem życia jak i po 75 roku życia, mammografia jako badanie przesiewowe nie okazała się skuteczna, i nie ma podstaw do jej przeprowadzania. 
Po ukończeniu 30 roku życia, każda kobieta powinna mimo to regularnie sama badać swoje piersi. 
Są również badania przesiewowe, które po latach obserwacji okazały się zupełnie bezwartościowe. Przykładem takiego badania jest badanie ciśnienia wewnątrz-gałkowego w profilaktyce jaskry – wieloletnie obserwacje nie potwierdziły, że badanie ciśnienia wewnątrz-gałkowego daje możliwość wcześniejszego wykrycia jaskry u osób nienależących do grup ryzyka. 
Wczesna diagnostyka u osób nie należących do grup ryzyka prawdopodobnie częściej niż przypuszczano owocuje przediagnozowaniem i wdrożeniem zbędnego leczenia. 
Nie należy jednak zapominać, że wszystko o czym do tej pory pisałem, dotyczy osób bez jakichkolwiek objawów.
Każdy niepokojący symptom, bądź występowanie choroby w rodzinie może być podstawą do wykonania badania przesiewowego, które w takiej sytuacji jest w pełni uzasadnione i bezspornie przynosi korzyści. 
Unikać należy jedynie nieustannego poddawania się badaniom, kiedy nie mamy żadnych objawów. Dla wielu jest to zapewne oczywiste, ale istnieje dość duża grupa osób, dla której wizyty lekarskie to niemalże codzienna rutyna. 

Przediagnozowanie a niedodiagnozowanie – trudy zawodu lekarza

Wyobraźcie sobie, że jesteście lekarzem. Z jednej strony zaniechanie zlecenia badań może okazać się katastrofalnym błędem – nie zdiagnozujemy, bądź zdiagnozujemy chorobę ze zbędnym opóźnieniem. 
Z drugiej strony zlecenie zbędnych badań nie przyniesie pacjentowi żadnych korzyści i może zaowocować przediagnozowaniem. Jeszcze inny aspekt to finanse – z oczywistych powodów lekarz nie może wysyłać każdego pacjenta na komplet badań diagnostycznych w kierunku wszystkiego. 
Zadanie lekarza to dostrzec wśród dziesiątek pacjentów tych, którzy rzeczywiście wymagają dalszej diagnostyki. Jest to według mnie największe wyzwanie i największa odpowiedzialność w tym zawodzie.
Znam z własnego otoczenia osoby, które idą do lekarza w konkretnym celu – wymusić badanie. Bo tak. Bo wydawało im się, że takie, a takie badanie jest zasadne, albo, bo ktoś jest na coś chory, i ja też chce sprawdzić czy tego nie mam.
Kilka chwil z Google, krótki reaserch w jakim przypadku konkretne badanie jest bezwzględnie wskazane i wizyta u lekarza. Oczywiście na wizycie wyrecytowane z internetu objawy i badanie zlecone. 
Jest to zachowanie które można ocenić jednoznacznie krytycznie. Oszukiwanie lekarza, to najgorsze co możemy zrobić sobie samym, lekarzowi, i innym pacjentom którzy tacy sprytni jak my nie są. Takie przypadki, to nie rzadkość … to problem coraz częstszy, a kolejnym elementem diagnostyki staje się coraz częściej pytanie: czy pacjent mówi prawdę, czy kłamie. 

Moja rada dla Was: dbajcie o swoje zdrowie, i nie bójcie się lekarzy, ale pamiętajcie, że lekarz jest od zajmowania się chorymi. Zdrowemu lekarz i badania nie pomogą, a mogą zaszkodzić. Kiedy tylko obserwujecie coś niepokojącego, wtedy nie czekajcie ani chwili – w takich sytuacjach nadgorliwość może okazać się lepsza, niż podejście: “pewnie to nic takiego”.
Przede wszystkim lekarzowi zawsze musicie zaufać … jeżeli nie ufacie to zmieńcie lekarza i szukajcie aż do skutku. Sukces terapii to zaufanie obustronne – jeżeli wy zaufacie lekarzowi, a on Wam, to jesteście na bardzo dobrej drodze do osiągnięcia maksymalnych efektów terapeutycznych. 

Przypisy   [ + ]

1. Czesław Żaba, Zbigniew Żaba, Jerzy T. Marcinkowski, Aneta Klimberg
Przediagnozowanie w rozpoznawaniu obrażeń czaszkowo-mózgowych jako błąd diagnostyczny
Overdiagnosis of cranio-cerebral injuries as a diagnisis error.

ARCH. MED. SĄD. KRYM., 2007, LVII, 134-137
2. Michał Badowski
Niebezpiecznie nadmierna ostrożność.
http://www.obronalekarzawprocesie.pl, dostęp: 04.12.2018
3. prof. dr hab. n. med.Jacek J. Pietrzyk
Kiedy usilne dążenie do rozpoznania bardziej szkodzi niż pomaga.
https://www.mp.pl, dostęp: 04.12.2018
4. Schilling FH, Spix C, Berthold F, Erttmann R, Fehse N, Hero B et a
Neuroblastoma screening atone year of age.
N Engl J Med 2002; 346(14): 1047-1053.
5. Woods WG, Gao RN, Shuster JJ,Robison LL, Bernstein M, Weitzman S et al.
Screening of infants and mortality due toneuroblastoma.
N Engl J Med 2002; 346(14): 1041-1046
6. Hiyama E, Iehara T, Sugimoto T,Fukuzawa M, Hayashi Y, Sasaki F et al.
Effectiveness ofscreening for neuroblastoma at 6 months of age: a retrospectivepopulation-based cohort study.
Lancet 2008; 371(9619): 1173-1180.
7. Marmot MG, Altman DG, Cameron DA,Dewar JA, Thompson SG, Wilcox M.
The benefits and harmsof breast cancer screening: an independent review.
Br J Cancer 2013; 108(11): 2205-2240.
8. Marmot MG, Altman DG, Cameron DA, Dewar JA, Thompson SG, Wilcox M.
The benefits and harms ofbreast cancer screening: an independent review.
Br J Cancer 2013; 108(11): 2205-2240.
9. Vaccarella S, Franceschi S,Bray F, Wild CP, Plummer M, Dal Maso L.
Worldwide thyroid-cancerepidemic? The increasing impact of overdiagnosis.
N Engl J Med 2016; 375(7): 614-617.
10. Patz EF, Jr., Pinsky P, Gatsonis C, Sicks JD, Kramer BS, TammemagiMC et al.
Overdiagnosis in low-dosecomputed tomography screening for lung cancer.
JAMA Intern Med 2014; 174(2): 269-274.

Dodaj komentarz

avatar
  Subscribe  
Powiadom o